養老機構在滿足老人生活照料的同時，大多存在醫療力量不足的困境；傳統醫養結合模式也面臨著健康服務內容單一、服務模式粘合度不高等問題。如何同時滿足老年人在居家和社區的日常照護和健康管理需求，打通老年人就醫服務“最后一公里”，讓老人“足不出戶”就能享受到便捷、豐富的社區醫療服務？

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2021年，靜安區作為民政部“十四五”首批居家和社區基本養老服務提升行動項目在上海的唯一試點地區，以探索開展家庭養老床位服務為載體，鼓勵和支持養老機構向周邊進行功能輻射，將專業機構“里邊”和社區“周邊”的照護服務，延伸至老人的“身邊”“床邊”。

2022年，靜安區以民政部試點為依托，首創“五床聯動”居家和社區整合性照護服務模式，即以“家庭養老床位”為核心，按照老年人健康預防、疾病診治、長期照護、臨終關懷的綜合需求，積極推動家庭養老床位、養老機構床位、家庭病床、醫療病床（區內一級、二級醫院的治療病床）和安寧療護病床（臨終關懷病床）之間的服務轉介、信息互通、資源共享，形成“五床”之間相互可接續的聯動模式，通過讓老年人在居家和社區養老中“老有所醫”，從而真正實現“老有所依”。

“五床聯動”，讓老人醫養康護更安心

“五床聯動”模式即：當老年人住養環境發生變化時，養老機構開設綠色通道，優先安排家庭養老床位或養老機構床位。當老年人身體健康狀況發生變化時，養老機構及時與“五床聯動”協議成員單位（社區衛生服務中心或區域醫療中心）對接，完成健康檔案流轉，并開通相應綠色通道，建立家庭病床，或轉至醫療病床。當老年人健康狀況好轉時，可通過綠色通道轉回至家庭養老床位或養老機構床位。當老年人臨終時，優先入住安寧療護病床，提供臨終慰藉服務，從而實現老年人治療期住院、康復期護理、穩定期生活照料以及臨終關懷一體化的健康養老服務，解決老年人居家和社區養老的后顧之憂。

家住石門二路街道的92歲老人葉秀頤與同齡的老伴是純老家庭，子女長期不在身邊。兩位老人身體本來比較硬朗，葉奶奶因不小心摔了一跤，腿骨折，她的老伴無力照料，便把她送到了社區長者照護之家，接受中短期的照護、康復服務。康復回歸家庭后，葉奶奶出現了認知功能障礙，記憶力明顯下降，已影響基本生活自理能力。加上葉奶奶和她的老伴都有慢性病，需長期服藥，老伴每周都要去社區醫院配藥，“雖然去醫院公交車只有一站路，但往返一趟還是蠻吃力的，特別是下雨天。”葉奶奶的老伴坦言。另外，葉奶奶吃的藥有七八種，加起來十來盒，餐前餐后、每次吃幾顆、每天吃幾頓，每天安排葉奶奶吃藥也是讓他頭疼的事情。

因此，葉奶奶回歸家庭后，他們自費購買了家庭養老床位服務。社區長者照護之家為老人配備了緊急呼叫“一鍵通”設備，并根據老人需求，安排護理員每周上門服務兩次，為兩位老人測量血壓、血糖，并將他們的身體情況反映給家庭醫生，便于家庭醫生調整用藥。同時，護理員會從社區衛生服務中心幫助他們取好藥品帶過來，用分藥盒一份份分裝、標注，哪些餐前吃、哪些餐后吃，“教會”他們如何按要求服藥。天氣好的時候，兩位老人還會到社區長者照護之家參加康樂活動和用餐；天氣不好或是老人不便出門，護理員就會送餐上門。家庭養老床位和養老機構床位之間的互轉，讓老人在熟悉的環境中、在親情的陪伴下實現了原居安養。

96歲的老人蘇爺爺，是居住在靜安區和養老年福利院的住養老人。2022年9月的一天，老人突然出現精神萎靡、不肯吃飯喝水等癥狀，養老院內的醫生進行了初步診斷和治療。幾天后老人癥狀加重，養老機構當即聯系了社區醫院的簽約醫生，醫生隨即上門為老人進行導尿診療。由于老人患有嚴重的認知障礙和前列腺嚴重肥大，導致導尿失敗，社區醫院醫生立即更改方案，第一時間經綠色通道直接將老人轉診到上級醫院市北中心醫院泌尿科救治，待轉危為安后，轉至社區醫院老年護理病床繼續治療，老人康復后再轉回養老機構繼續休養。經過近20天的治療護理，老人從臥床需全護理恢復到生活起居可以自理。

組團式服務，讓老人醫養康護更省心

上午，靜安區和養老年福利院的廣場上，住養老人在中醫醫生的帶領下打起了“易筋經”。靜安區和養老年福利院在試點“五床聯動”模式基礎上，還與所屬社區的衛生服務中心簽訂了“組團式”增值醫療服務，團隊成員包括2名家庭醫生、2名護士、中醫醫生、康復師、藥劑師組成，以精細化健康評估為依托，將養老機構的家庭養老床位老人和住養老人劃分為健康活躍期、輔助生活期、行動不便期、臨終關懷期四大類別，有針對性地提供“健康宣教、預防保健、中醫藥服務、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護”七大簽約服務內容，讓老人有了自己的“健康管家”，常見病、慢性病，不再需要外出就醫了。

互聯網醫院賦能，讓老人醫養康護更便捷

“您訂購的藥品正在配送中，預計10點前送達。”上午8點，和養老年福利院便收到了社區衛生服務中心發來的藥品配送信息。機構內不少住養老人身患慢性疾病，需要長期服藥，傳統的開方取藥至少每隔半個月就要到醫院掛號、付費、取藥，有時候家屬沒空，只能把醫保卡交給養老機構的工作人員委托辦理，便捷性和安全性都無法保障。

作為上海首批互聯網醫院，臨汾路街道社區衛生服務中心將互聯網智慧應用到醫養結合中，養老機構服務的簽約老人通過手機“健康靜安”平臺，能直接體驗視頻面診、在線簽約、慢病隨訪、中醫體質辨識等系列遠程醫療服務，借助“互聯網+護理”、“互聯網+康復”等功能，還可進行在線預約、健康評估等。家庭醫生通過“靜安家庭醫生家床手機端”，可在線完成診療記錄、化驗配藥、家床記賬、確費配送等工作。“線上服務預約、圖文視頻問診、在線無感支付、藥品物流直達”的便捷模式，極大程度減輕了家屬的照料壓力和經濟負擔，真正實現了“數據圍著服務跑，服務圍著群眾跑”。

“五床聯動”模式不僅提高了不同床位之間轉介服務的便捷性，填補了養老機構醫療服務短板，通過為老人建立健康檔案、醫生上門提供增值醫療健康服務等，極大程度減輕了老人家屬的照料壓力，形成了老年人有序分級診療、康復和養老的醫養康護閉環。自今年8月份起，靜安區將分批次在全區養老機構推廣實施“五床聯動”居家和社區整合性照護服務模式，進一步解決老年人在居家和社區養老中的醫養康養痛點。

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