近日，中紀委官網通報了一起衛生院套保的典型案例，值得大家借鑒和警惕。

多開檢查單子不容易被發現？

衛生院院長、醫生被處分

【資料圖】

根據中紀委官網原文顯示，該衛生院原院長謝某某收到處分決定，悔不當初：“我以為多開幾次檢查單子套些錢不容易被發現，終究是‘紙包不住火’……”

大致案情經整理，呈現如下：

此前，涉事省某縣紀委監委駐縣衛健委紀檢監察組曾接到當地審計部門移交的一份關于某鄉衛生院相關問題線索，隨即開展初核。

調查顯示：2021年3月至2021年8月期間，有兩位患者連續開具胸部CR檢查，一位22次，一位12次，即5個月做了共計34次。

疑點

1.放射性檢查對人體有危害，正常情況下半年內不可能做大量CR檢查；

2.腰椎間盤突出和牙齦炎做的卻是胸部CR。

實情

該衛生院通過虛報診療項目、虛構住院記錄套取醫保基金和救助補助資金。同時存在違規收費、多收取患者檢查費用的情況。涉及金額12.27萬元。

處理結果

縣紀委監委給予涉事衛生院原院長謝某某黨內嚴重警告處分，給予陳某某等人誡勉談話處理，責成縣衛健委對其余涉事醫生予以扣除績效及作出書面檢查處理，對違規收取的費用予以收繳。

基層衛生機構是騙保重災區

今年打擊力度再增加

一些民營醫院、藥店、基層衛生機構因為隱蔽且貼近基層不容易被發現，被業內人士稱之為騙保重災區，一直是相關部門嚴查的重點區域。

近年來醫保基金監管趨于嚴格，醫療機構騙保行為得到有效遏制，但總體形勢仍然嚴峻。國家醫保局有關負責人曾介紹，部分騙保行為由臺前轉入幕后，手段更隱蔽，造假更專業，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。

今年3月，國家醫保局印發《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），并在5月1日起正式實施，分別在飛檢工作機制、擴大啟動檢查的情形和形勢及加強后續處理效果上作了補充和完善，不僅對飛檢機構本身提出更嚴格的要求，也對部分存在違規行為的醫療機構帶來強有力震懾。

隨后，國家醫保局聯合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委印發《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，對“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為進行重點打擊。

這是繼《辦法》施行后一次大規模的多部門聯動，打擊騙保行為的力度持續增強。

可以預見的是，今后即便再有花樣繁多的騙保形式，但能夠得逞的幾率將大幅降低，鋌而走險的騙保行為或將無機可乘。

哪些被認定為套保行為？

警惕這6條紅線

對于套保行為的界定，一些基層機構或人員曾抱有僥幸心理，或者對違法行為的認知還不夠具體。根據官方提示，這6條紅線都涉嫌套保。

第一，偽造住院病歷

具體可表現為：機構或個人偽造住院病歷辦理醫保住院手續，由工作人員錄入費用明細，把騙取的醫保基金納入醫院業務收入，以各種形式將這部分收入作為福利費發給職工。

第二，虛傳藥品、氧氣等項目費用

醫囑開具的檢查、治療和用藥情況與實際治療、治療、上傳的醫保費用不符。

第三，降低入院指征收治病人

出于創收目的，將只需在門診或下一級醫療機構即可治療的小病、輕病患者收治住院。

第四，過度檢查、過度治療

比較典型的是套餐式檢查、過度治療和濫用輔助性藥品等。

第五，違規收費

具體表現為：床位費套高收費；優質護理套高收費；診療項目套高收費；違規超范圍結算費用；多傳診療收費項目和重復收費。

第六，串換藥品或違規加價上傳藥品費用

將慢性病用藥范圍外的藥品串換成慢性病用藥范圍內的藥品；或者不據實上傳藥品明細或替換藥品規格上傳費用，造成實際用藥與上傳醫保明細不符。

來源 | 中紀委官網、基層醫聲公社

編輯 | 王夢媛 張雯卿

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